虽然许多不育男性存在少精症(射出的精液中精子数量低于参考值范围)或无精子症(射出的精液中无精子)，但仍有一些患者精子数量正常。80%以上的不育男性精子浓度和质量偏低[精子活力低下(弱精子症)且/或形态异常的精子占比偏高(畸形精子症)]。少部分不育男性的精子浓度正常但质量偏低，还有少部分不育男性的精子浓度、活力和形态均正常。

男性不育的分类男性不育的病因可分为4大类：

(1) 内分泌和全身性疾病[通常与继发性(低促性腺激素型)性腺功能减退有关]–2%-5%。

(2) 精子发生方面的原发性睾丸缺陷–65%-80%，其中大部分为特发性生精障碍，这是无明确原因的单纯精子发生障碍。

(3) 精子输送障碍–5%。

(4) 特发性男性不育–10%-20%。应该区分特发性男性不育与特发性生精障碍：前者是指不育男性的精液分析结果正常，其不育没有明显原因；而特发性生精障碍患者的精液分析结果异常。

诊断方法：不育男性的初始评估着重于探明其是否属于可治疗的少部分病因，针对此类病因治疗后可使患者恢复正常生育力。其余评估的重点则在于确定哪些男方不育的夫妇可获益于辅助生殖技术(assisted reproductive technologies, ART)。

针对不育男性的评估主要包括：

(1) 病史

(2) 体格检查

(3) 精液分析

针对不育男性的评估还可能包括：

(1) 内分泌检查

(2) 附属腺体及导管的影像学检查

(3) 基因检测

我们可通过上述检查的综合结果对男方进行系统性评估。

初诊

病史采集和体格检查：不育男性的评估首先应询问详细病史，应重点关注不育的潜在病因，同时也应采集女方的详细病史，包括既往生育(或不孕)史，以及所有既往评估或治疗史。医生应询问男方有无与性腺功能减退相关的症状、既往疾病或外科手术操作史。

(1) 性发育史，包括睾丸下降情况、青春期发育情况、毛发脱失情况及剃须频率是否减少

(2) 慢性重度全身性疾病和头部或盆腔重大创伤史

(3) 感染，如腮腺炎性睾丸炎、鼻窦和肺部症状、性传播疾病及泌尿生殖道感染(包括前列腺炎)

(4) 涉及腹股沟及阴囊区域的手术操作，如输精管结扎术或睾丸切除术

(5) 药物和环境暴露，包括酒精、烟草、大麻、阿片类、放疗、同化类固醇、皮质类固醇、细胞毒化疗(当前或既往使用)、可引起高催乳素血症的药物，以及有毒化学暴露(如，农药)

(6) 性生活史，包括性欲、性交频率和男性患者及其伴侣的既往生育力评估

体格检查应包括一般医学检查，以确定患者的总体健康情况、有无肥胖及内分泌疾病的明显征象(为男性不育的少见病因，如，甲状腺功能异常或库欣综合征)。

(1) 皮肤–若男性不育由铁过载综合征所致，可能存在弥散性或斑片状色素沉着过度。库欣综合征患者可能存在皮肤变薄、瘀斑和/或较宽紫色皮纹。阴毛、腋毛及面部毛发减少，皮肤油脂减少，以及面部细小皱纹提示长期睾酮缺乏。

(2) 外生殖器—检查外生殖器可发现一些影响生育力的异常

精液分析：在对不孕不育夫妇中的男方进行实验室评估时，精液分析为关键。标准的精液分析包括以下部分：

(1) 测定精液体积和pH值

(2) 通过显微镜检查：

•精子浓度、计数、活力和形态

•碎片和凝集

•白细胞计数

•未成熟生殖细胞

应在禁射精2-7日后收集精液样本。患者应尽可能在医生诊室通过手淫收集样本，若不可行，可在家收集精液样本并于1小时内送至实验室。

由于精液样本中的精子浓度本身有显著的变异性，所以至少应收集2次精液样本(间隔至少1周)。应采用标准化方法进行精液分析，最好参照WHO发布的《人类精液检查与处理实验室手册》中描述的方法。此外，实验室应采取内部质量控制措施，并参与国家男科学、临床化学和病理学等学会现有的外部质量控制计划。

进一步评估：不育男性在初始评估(病史采集、体格检查和2次精液分析)后，应接受下列评估：

精液分析结果正常的男性：不孕不育夫妇中的男方可能为特发性男性不育，也可能为女方不孕或夫妇存在不孕/不育因素。在对女方进行了全面评估并治疗不孕的可逆因素后，应考虑将患者夫妇转给ART专科医生[例如，体外受精(in vitro fertilization, IVF)]。

精液分析结果异常的男性

精子浓度正常、但形态和/或活力异常：若不孕不育夫妇中的男方精子浓度正常、但精子形态和/或活力异常，可转给ART专科医生[例如，卵细胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)]。

精子浓度<1000万/mL：由于Klinefelter综合征在精子浓度<1000万/mL的不育男性中常见，故应对此类男性测定血清总睾酮(采用上午08:00-10:00所采血样)、血清卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。许多医生和专家对所有精子浓度低(<1500万/mL)的不育男性都测定这些血清激素。我们可借助内分泌检查的结果和病史、体格检查的详细信息，来明确不育的原因。

严重少精子症或无精子症：无精子症患者和严重少精子症患者也需要进行内分泌检测，进一步评估也取决于这些结果。严重少精子症和无精子症患者除接受内分泌检测外，还需接受基因检测一些男性可能需经直肠超声来评估有无梗阻性无精子症(内分泌检查结果正常、睾丸体积正常、体格检查时可扪及输精管的无精子者)。

内分泌检查：精子浓度低(<1000万/mL)不育男性的内分泌评估应测定血清总睾酮、LH和FSH，以及其临床表现提示应测定的其他指标。应用上午08:00-10:00所取血样来测定血清总睾酮。测定结果为临界值者应复测。

阴囊和经直肠超声：若患者睾丸体积正常，体格检查可扪及输精管，血清睾酮、FSH和LH水平正常，但存在无精子症，则很可能为梗阻性无精子症。阴囊或经直肠超声显示精囊扩张，即可诊断射精管梗阻。经直肠超声检查梗阻性无精子症可能稍敏感些。梗阻性无精子症患者应转至擅长不育的泌尿科医生，以行进一步的评估和治疗。

基因检测：根据患者的临床表现，基因检测可能包括染色体核型分析、Y染色体基因微缺失检测，或囊性纤维化转膜传导调节因子(CFTR)突变检测。采用ICSI技术让严重少精子症和无精子症男性有机会生育自己的孩子，但必须考虑到这种侵入性技术的遗传风险，包括有可能将CFTR基因、常染色体和性染色体异常、Y染色体基因微缺失、X染色体缺陷和表观遗传学影响传给后代。

染色体异常：若不育男性血清FSH和LH浓度高、但精子浓度<1000万/mL，推荐行核型分析。最常见的性染色体异常是Klinefelter综合征，患者的睾丸通常小而硬。染色体易位在不育男性中的比例远高于可生育男性中，在重度少精子症或无精子症男性中发生率高达15%。

Y染色体基因微缺失、X染色体缺陷和表观遗传学：精子浓度<500万/mL的不育男性中，10%-18%存在Y染色体基因微缺失。这些Y染色体缺失(及男性不育的风险)可通过ICSI技术由父亲传递给儿子。

精子浓度≤500万/mL的男性应检测有无Y染色体基因微缺失，但对于精子浓度>500万/mL者不应行该检查，因为该人群中极少有Y染色体基因微缺失。

CFTR基因：携带CFTR基因突变的男性会出现梗阻性无精子症、还可伴囊性纤维化的表现，睾丸体积正常，检查外生殖器时触诊不到输精管，血清LH、FSH和睾酮浓度正常。这种情况下，应询问患者是否有囊性纤维化家族史，同时应检测男女双方是否有CFTR基因突变。

精液分析解读

体积小

(1) 精液体积小、但精子浓度正常，最可能原因是精液采集不完全或部分逆行性射精。应要求患者排空膀胱后再次小心地收集精液样本；可收集射精后的尿液以检测是否存在逆行性射精。

(2) 精液体积小、且精子浓度低，也可见于一些睾酮缺乏男性。

(3) 疑诊睾酮缺乏者的内分泌评估见下文。

(4) 无精子症(没有精子)或严重少精症(精子浓度显著低于正常值)情况下的精液体积小，提示生殖道梗阻，如先天性输精管及精囊缺如或射精管梗阻。

精子浓度低：精子浓度的参考范围下限为1500万/mL(95%CI 1200万/mL-1600万/mL)。若要进行IVF，精子计数为1000万/mL甚至更少也可符合要求。

精子形态异常：精子形态的评估标准是根据其长度、宽度、长宽比、顶体区所占比例，以及是否有颈部和尾部缺陷。

精子活力不足：预测自然怀孕几率时，精子活力通常不是重要因素，除非射出的精子几乎均不能游动。不能游动精子占比极高的男性仍可能通过ICSI治疗。

生育力的预测：标准精液分析提供一些描述性数据，不一定能区分是否有生育力。

家庭检测：精子质量的家庭检测现已上市，但不推荐用其评估男性不育，因为此类检测不评估精子形态，也未详细评估其可靠性。

专业化精子和精液检测：较专业的精液和精子检测并不常规进行，但在某些情况下可用于帮助确定男性不育的原因。