不孕是一种常见疾病，深受心理学、经济学、人口统计学及医学影响。虽然不孕的患病率已趋于稳定，但不孕诊疗服务的需求大幅度增加。这种现象可能是由于“婴儿潮”一代在技术进步高度公开化的时期进入生育年龄，以及非专业媒体对生育问题空前的宣传。

定义：不孕是一种特殊的医学问题，因为其涉及夫妻双方，而非单个个体。其定义为女性为35岁以下的夫妻在不避孕情况下进行有规律的性生活12个月后受孕失败，以及女性为35岁及以上的夫妻在不避孕情况下进行有规律的性生活6个月后受孕失败。除非该夫妻已被证实为不育，对于这种受孕失败，一些临床医生使用低生育力来描述。

正常生育力：已证明生育能力的概念有助于在生育潜力研究中建立正常参数：

l 一项研究对5574例正常女性的受孕时间进行了调查，这些女性均进行无保护性生活，且在1946-1956年间受孕。85%的女性在12个月内受孕。在观察的最初3个月中，生育能力为0.25，在随后9个月期间降至0.15。

l 另一项研究纳入了渴望妊娠的200对健康夫妻，也观察到生育能力从观察期最初3个月的0.25降至随后9个月的0.11。82%的夫妻在12个月内受孕。

l 一项在中国进行的研究报道，在518例年龄为20-34岁且计划妊娠的新婚纺织工人中，约50%在2个月经周期内受孕，88%在6个月内受孕。月生育能力范围为0.30-0.35。

l 欧洲的一项前瞻性研究对346例试孕的自然生育计划法使用者进行了调查。整个组在第1、3、6和12月时估计的受孕累计概率分别为38%、68%、81%和92%。研究人员假设在6个月后，剩余夫妻的50%为低生育力或不孕。

l 一项研究从普通人群中随机抽取了867例女性，她们与男性配偶进行无保护性生活，报告6、12和24个月内的妊娠率分别为54%、76%和89%。

虽然这些研究证实大部分(80%-90%)表面正常的夫妻将在试孕1年内受孕，但也显示同组群的生育能力随时间进展和女性年龄增加而降低。12个月后仍未妊娠的患者生育能力更低。而5%-15%的表面正常夫妻将在试孕的第2年内妊娠，所以试孕24个月后，将有95%的夫妻受孕。

数家权威机构结合描述夫妻生育力病史和诊断的报告提出了一个预后分级系统，以减少所用术语混乱及帮助制定合适的治疗计划。该系统还未被广泛接受。一般而言，年龄低于30岁的女性、不孕病史不足2年的女性、既往有妊娠史的女性及无输卵管疾病、无不排卵、无子宫内膜异位症或伴侣无男性不育因素的女性，不依赖治疗的受孕方法预后最好。

不孕的病因：WHO不孕诊断和治疗工作组进行了一项纳入8500对不孕夫妻的研究，采用标准的诊断标准确定引起不孕的医学病症。据报道，在发达国家，37%的不孕夫妻为女性因素不孕，8%为男性因素，35%为男女共同所致。5%的夫妻原因不明，15%在研究期间妊娠。研究表明，不应将不孕假设为主要由女性疾病引起。

不孕的一些原因易于识别，如无精子症(射出的精液中无精子细胞)、长期闭经或双侧输卵管阻塞。但是大部分夫妻的不孕原因不够明确：精子数量可能减少，但不是完全没有；月经稀发但某些月经周期有排卵；女性可能有输卵管部分阻塞；或月经史可能提示间断排卵。所以在接受不孕夫妻咨询或为其制定治疗计划时，通常难以权衡这些发现或区分这些发现的优先次序。

尽管一些检查已广泛使用，但几乎没有关于这些检查预测有效性的数据，这使情况变得更复杂。因此，除了上文提及的绝对不孕因素(如，无精子症或双侧输卵管阻塞)外，检查结果异常并不能被认定为是特定夫妻不孕的原因。

不孕检查的结果异常与不孕实际病因之间不确定的因果关系使得难以估计不孕病因的相对概率。然而，估计不同因素致病概率与不孕之间的相关性，从而粗略地代表其相对重要性有指导性意义。一项人群研究报道了以下结果：

(1) 男性因素(性腺功能减退症、睾丸后缺陷和曲细精管功能障碍)–26%

(2) 排卵功能障碍–21%

(3) 输卵管损伤–14%

(4) 子宫内膜异位症–6%

(5) 性交问题–6%

(6) 宫颈因素–3%

(7) 原因不明–28%

需注意，上述研究中所有不孕原因的致病概率总和超过100%，这是因为一些不孕夫妻有不止一种病因。不论为原发性还是继发性，这些因素在不孕中的频率接近，并且在发达国家中过去25年没有显著改变。

实施不孕评估的人员：不孕的评估应由生育专科医生或有不孕评估和治疗经验的医生进行。在很多情况下，由初级保健医生开始不孕评估中的一部分是恰当的。一般而言，妇产科医生应该能进行生育力的基本检查。但是在观察性研究中，对不孕诊断和治疗有专业知识的医护人员往往比经验较少的初级保健医生能提供更具成本效益的诊疗，通常也更能满足患者的情感、信息及诊断需求。尽管经验较少的医护人员可进行不孕评估，但检查结果异常的夫妻应该转至专科医生处就诊。

不孕评估的时机：不孕症专家的普遍共识是，进行了12个月无保护且频繁性生活后未能受孕的夫妻，应进行不孕评估，但若根据病史和体格检查发现有需要，以及在年龄超过35岁的女性，应提前进行。

初次不孕评估的时机取决于女性的年龄，以及夫妻的历史危险因素。随着卵巢老化，女性生育能力下降，尤其在30岁以后。35岁左右的不孕女性，评估和治疗长时间推迟可能导致患者治疗后成功率较低。鉴于这些原因，经过6个月频繁的无保护性生活后未受孕的35-40岁女性，我们开始不孕评估，如果年龄超过40岁，不到6个月时即开始评估。美国妇产科医师学会(ACOG)和美国生殖医学学会(ASRM)推荐：35岁以上的女性尝试6个月后受孕失败，应立即接受不孕评估并接受治疗，若有临床相关指征，该时间可能提前。

如果有卵巢早衰的危险因素病史(既往广泛卵巢手术、暴露于细胞毒性药物或盆腔放疗、自身免疫性疾病、吸烟以及提前绝经/卵巢早衰的明显家族史)、晚期子宫内膜异位症或者已知或疑似的子宫/输卵管疾病，也要立即开始评估。男性因素也可作为尽早对男性开始评估的指征，包括：需治疗的睾丸创伤史、成人腮腺炎、阳痿或其他性功能障碍、化疗和/或放疗，或曾与其他配偶在一起时有低生育力病史。

就诊时试孕时间不足12个月的较年轻夫妻，我们建议初次干预的重点为教导其在尿排卵预测试剂盒的辅助下定时性交，并建议他们在开始不孕评估前至少应试孕12个月。该推荐意见可根据夫妻的具体情况进行调整。

此外，我们推荐改变可能改善生育力的生活方式因素，包括达到理想的BMI、戒烟及限制咖啡因和酒精摄入。如上文所述，如果女性有以下病史应提前评估：月经稀发/闭经、化疗和/或放疗，子宫内膜异位症，或者已知或疑似输卵管疾病；如果有男性危险因素，也应将评估时间提前。

不孕的评估：不孕的识别、评估和治疗会给大多数夫妻造成压力。临床医生不应忽略夫妻的情绪状态，包括抑郁、愤怒、焦虑及夫妻不和。

需谨记可能存在多种不孕因素；因此应该进行完整的初步诊断性评估，包括采集完整的病史和充分的体格检查。这将发现不孕最常见的病因。夫妻双方的评估应同时进行。原发性和继发性不孕的评估方法相同。

以下检查对大多数不孕夫妻有用：

(1) 精液分析以评估男性不孕因素

(2) 月经史、排卵前尿中黄体生成素(LH)激增的评估，和/或评估黄体期孕酮水平以估计排卵功能

(3) 子宫输卵管造影或子宫声学造影联合输卵管通畅性检测，如子宫输卵管超声造影，以评估输卵管通畅性及子宫腔。

(4) 卵巢储备评估联合月经周期第3日血清卵泡刺激素和雌二醇水平、抗苗勒氏管激素，和/或窦状卵泡计数。

(5) 促甲状腺素

对于某些夫妻，可能还需要进行以下检查：

(1) 盆腔超声检查以评估子宫肌瘤和卵巢囊肿

(2) 腹腔镜检查以识别子宫内膜异位症或其他盆腔病变

治疗：一旦确定不孕的病因，可以实施旨在纠正可逆病因和克服不可逆因素的治疗。也要劝告夫妻调整生活方式改善生育力，如戒烟、减少过度咖啡因和酒精摄入及安排适当时机和频率的性生活(预期排卵时间前后的1-2日或使用排卵预测试剂盒)。男性和女性不孕的治疗性干预可能包括药物治疗、手术和/或操作[如，宫腔内人工授精或体外受精IVF)]。需要进一步研究不孕的病因和治疗方法，从而提高不孕治疗的整体成功率。减少治疗成本、多胎妊娠的风险及并发症(如，卵巢过度刺激)将改善患者对不孕治疗的接受度及治疗安全性。

不孕治疗唯一的绝对禁忌证是妊娠的禁忌证，也是使用增强生育力药物或手术的禁忌证。因其他因素限制不孕治疗的伦理学[如，父母抚养孩子的能力、重度肥胖和生活方式问题(吸烟和饮酒)]存在争议，也超出了本专题的讨论范围。不应因患者的婚姻状况、性取向及HIV状态而拒绝提供治疗。

妊娠结局：进行不孕症治疗(IVF或非IVF)的女性发生一些妊娠并发症(如早产)的风险似乎小幅升高但具有统计学意义。与一般人群相比，也观察到自然怀孕的未经治疗低生育力女性发生早产和低出生体重儿的风险增加。造成不孕的各种病因、不孕治疗的类型和妊娠结局之间的关系还需要进一步研究，以确定具体的风险及涉及的机制。