一、临床检查1、必检项目

（1）检查胡须、喉结、阴毛、阴茎、包皮、睾丸、附睾、输精管等性征发育情况，通过视诊和触诊了解有无发育异常，初步判断有无精道梗阻和可能的生精情况。

（2）精液常规：精子动态学分析主要查精液量、PH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力（向前快速运动的精子百分比）。

（3）睾丸超声：了解睾丸附睾大小、结构有无异常，输精管阴囊段发育和有无梗阻扩张以及有无精索静脉曲张等。

（4）性激素：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2），评估睾丸的内分泌功能和生精能力，了解HPT轴的功能，判断高促、低促还是正常促。

（5）性功能自我评估：阴茎勃起硬度、同房频率、成功率和满意度等，建议自然妊娠每月性生活频率8~10次以上。

2、选检项目精子形态学分析、活力检测和功能分析（精子顶体酶、精子DNA），精浆微生物、免疫学和生化指标，血清抑制素-B、AMH、染色体核型分析和Y染色体AZF微缺失等。（1）精子形态学分析：对精子进行特殊染色后观察精子的形态（如精子头部畸形、颈部畸形、尾部畸形等），初步评估精子的受精能力和潜在风险。（2）精子伊红染色：对精子进行特殊染色后观察精子的着色情况，判断真正是死精子还是活精子，从而准确评估精子成活率。（3）精子顶体酶反应分析：主要包括精子顶体酶完整率和精子顶体酶活性分析，在一定程度上反映精子与卵子受精的能力。（4）精子核DNA碎片分析（DFI）：DFI是精子内部的遗传物质的完整性。精子DNA碎片率过高，说明精子核内部DNA有损伤，影响精液质量、自然妊娠率、体外受精成功率及胚胎稳定性，易导致胎停育和流产率增加。

（5）血清抑制素-B、AMH检查：结合性激素辅助评估睾丸的潜在生精功能。（6）外周血染色体核型分析和Y染色体微缺失检查：抽血检查外周血染色体核型分析，判断是否存在染色体异常，适用于无精子症、严重少精子症以及女方反复流产及胎停育。（7）抗精子抗体（AsAb）及精子膜表面抗体检测：主要检查方法是精液混合抗球蛋白试验（MAR试验），在睾丸损伤或血睾屏障破坏时意义较大。（8）精浆微生物及细菌感染指标：支原体、衣原体、淋球菌、尿培养等，与生精功能评估关系不清。（9）甲状腺激素和抗体检测：判断甲状腺功能是否正常，了解甲状腺对男性不育的影响因素。（10）精浆生化：通过精浆生化的各种酶评估附睾、精囊腺和前列腺功能，在无精子症患者中，精浆生化联合生殖系统超声判断是否存在精道梗阻，并辅助确定梗阻部位。

3.特殊项目（1）精子电镜检查：将精子经过特殊处理后在电子显微镜下鉴别精子头、体、尾部内部细微结构是否正常，适用于死精子症、重度弱精症及畸形精子症者。（2）精液脱落细胞学分析：根据精液中脱落的各种细胞来评估睾丸的生精功能，适用于各种原因引起的非梗阻性无精子症，睾丸穿刺病理阴性者仍可选择该项检查，代表睾丸整体的生精功能。（3）睾丸穿刺病理检查：通过一种微创的方法采集少许的睾丸组织，进行病理切片并组织学观察，了解睾丸生精的状况，用于评估睾丸生精功能，判断预后，适用于睾丸生精功能低下者，尤其适用于无精子症拟采用辅助生殖技术前。（4）射精后尿液检测精子：无精子症通过检查射精后尿液发现精子证实为逆行射精。（5）前列腺精囊腺输精管壶腹按摩取精：无精液症通过按摩取出精子提示精道动力性梗阻可能，也可用于辅助生殖。

（6）影像学检查：超声检查前列腺精囊发育情况，了解前列腺精囊腺和射精管有无结构异常和梗阻性病变。垂体核磁了解垂体结构，除外垂体器质性病变，适用于继发性性腺功能低下者。

二、经验治疗

男性不育症促生精治疗多是经验用药，根据性激素水平调控性腺轴，选择氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、hCG、hMG。

1、氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）

氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性，主要表现在对雌激素受体的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，调控性腺轴，影响睾酮及雌激素水平，促进精子发生。

不同水平的性激素，CC和TMX对性腺轴的影响表现也不尽相同。

（1）性激素为正常促（性激素各项指标在正常范围），E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用，CC或TMX负反馈拮抗作用否定了E2对促激素的负反馈负性压制作用（负负得正），结果是上调性腺轴，增加GnRH、LH和FSH的释放，提高T和E2水平。

（2）性激素表现为高促（LH和FSH升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调作用，E2对促性腺激素负反馈正性上调作用，被CC和TMX的负性拮抗作用否定，结果是性腺轴下调（正负得负），打断了E2的负反馈，GnRH、LH和FSH负担减轻，T和E2也随之出现相应降低。

（3）低促患者合并有垂体或下丘脑结构或功能性病变，应用CC或TMX治疗效果不佳。建议hCG联合hMG效果更佳。

CC与TMX相同点：

（1）两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生；

（2）药物价格相近，经济实惠；

（3）由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生；

（4）药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。

CC与TMX不同点: 

氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。

2、来曲唑

来曲唑是芳香化酶抑制剂，芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精。来曲唑是芳香化酶抑制剂代表，抑制雌激素转化，减少E2水平，对性腺轴负反馈减少，导致促性腺激素释放增多，提高内源性睾酮水平，提高雌雄激素比值，改善生精。

3、hCG和hMG

hCG 2000~4000IU通常联合hMG 75~150IU，肌肉注射，每周2次，增加精子浓度，提高自然妊娠，特别适用于低促性性腺功能减退症患者。

（1）hCG类似LH作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加内源性睾酮水平，促进生精。

（2）hMG类似于FSH作用，75~150IU，每周2次，与hCG联合促进生精。

也有学者建议先单用hCG 2000IU 每周肌注2次，待1-2个月后内源性睾酮水平增高，再联合使用hMG促生精治疗效果良好。

4、梗阻性因素

手术解除梗阻：包括显微镜下输精管吻合术、显微镜下输精管附睾吻合术、精囊镜下精囊囊肿开创或前列腺囊肿开创术等。

5、辅助生殖

根据精子情况选择IVF-ET或ICSI，染色体异常后代遗传概率高选择PGD，辅助生殖失败，选择供精+ICSI或抱养。

6、染色体异常

建议遗传学咨询。

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【参考文献】

[1] 李宏军.芳香化酶抑制剂在男性不育治疗中的应用[J].生殖医学杂志,2015,24(7):597-600. DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2015.07.018.

[2] 施长春,白文俊.睾丸生精功能障碍的促生精治疗[J].中国男科学杂志,2020,34(3):59-62. DOI:10.3969/j.issn.1008-0848.2020.03.014.

[3] 白文俊，王晓峰主编.现代男科学临床聚焦.北京:科学出版社，2017：1-60,273-286.

[4] 王益鑫,郑菊芬.男性不育研究新进展[J].中华男科学杂志,2006,12(9):771-774. DOI:10.3969/j.issn.1009-3591.2006.09.001.

[5] 彭靖,李铮,涂响安,田龙,张炎,洪锴,王翔,袁亦铭,赵连明.中国男性不育显微外科15年发展历程及展望[J].中华男科学杂志,2014,20(7):586-594. DOI:10.13263/j.cnki.nja.2014.07.002.

作者简介

刘贵中，天津大学津南医院泌尿外科，副主任医师，医学博士。中国性学会性医学分会委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，天津市性科学协会男科分会常务委员，天津市中西医结合学会生殖与性医学专业委员会委员，天津市医学会男科学分会委员。

编辑：王靖

审核：王冬

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