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第四节 男性不育症的治疗
对于不育患者，首先应根据生活习惯、工作环境等进行有针对性的生殖健康宣教，然后根据患者及配偶的具体情况，推荐选择药物治疗、手术治疗或辅助生殖技术。药物治疗在临床上广泛使用，创伤和费用较小，患者易于接受。进行药物治疗应该至少覆盖1～2个生精周期（即3～6个月），同时进一步评价药物治疗的适应症和疗效。
一、药物治疗
（一）基础性治疗
适合少精子症、弱精子症、畸形精子症以及同时存在上述几种情况的患者，同时也适用于拟行自精辅助生殖助孕前的患者。基础性治疗包括三大类：抗氧化治疗、改善细胞能量代谢的治疗以及改善全身和生殖系统（睾丸、附睾等）微循环的治疗。
1、 抗氧化治疗
抗氧化治疗可改善全身或局部的微环境，对精子生成以及保护精子的结构和功能都有积极意义。每一种抗氧化药物都具有特定的作用机制，其作用不能互相替代，且具有协同作用，从而达到对细胞的全面保护。维生素E是最主要的抗氧化剂之一，在体内可通过对抗ROS所导致的膜脂质过氧化损伤，保护精子的结构与功能，提高男性精子的浓度、活力以及形态正常精子百分率。大量研究发现，使用药品级（含量大于90%）天然维生素E治疗由少弱精子症、畸形精子症、精子DNA损伤以及精索静脉曲张导致的男性不育是安全有效的。目前市场上常用的天然维生素E有来益®天然维生素E软胶囊等，其他抗氧化治疗药物有硫辛酸、谷胱甘肽以及乙酰半胱氨酸等。
2、改善细胞能量代谢的治疗
该类药物可在提高细胞线粒体氧化功能等多个方面改善全身组织和细胞代谢能力，并且多兼具抗氧化作用，进而调节睾丸支持细胞功能、改善精子的形成和成熟过程。附睾内精子主要依靠长链脂肪酸和磷脂等物质在线粒体内通过β-氧化供能，但脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，必须由卡尼汀转运完成。卡尼汀不但将脂肪酸和磷脂转运进入线粒体内，同时也可以将脂肪酸转运至附睾上皮，再经附睾上皮转运至附睾管腔和精子细胞内。常用的药物有左卡尼汀（东维力）等。
3.、改善全身和生殖系统微循环的治疗
此类药物通过提高血管的弹性及收缩功能、改善血流状态、增加组织血流量来改善全身或局部组织的微循环功能，通过改善睾丸与附睾血液循环，提供睾丸生成和成熟的理想微环境，进而促进睾丸的生精作用以及附睾内的精子成熟，此外，还可促进精子ATP酶的活性，增加精子活力，改善顶体功能，有利于顶体反应顺利进行，促进精子穿透透明带，常用的药物有七叶皂苷类、胰激肽原酶等。
（二） 病因治疗
病因治疗主要指针对男性不育病因明确或影响男性生育的高危因素，进行针对性的药物治疗，其使用机理相对明确。
1、抗感染治疗
附属性腺感染对降低男性生育力有潜在的影响。男性附属性腺感染可根据其临床症状和细菌学检查确诊，使用敏感的抗生素治疗。
2、内分泌治疗
促性腺激素类，包括促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone, GnRH）、人绒毛膜促性腺激素（ human chorionic gonadotropin，hCG）和人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）
hCG和hMG适用于各种诊断明确的原发性或继发性促性腺激素低下性性腺功能减退症，效果较为确切。治疗前需排除高泌乳素血症，对于怀疑垂体肿瘤者应行MRI检查。常用剂量hCG 2000-5000IU，肌注，2～3次/周。对于原发性（先天性）促性腺激素分泌不足的，在上述基础上加用hMG75~150IU，肌注，2～3次/周。有报道微量泵脉冲式皮下注射GnRH治疗用于Kallmann综合征和特发性促性腺激素低下性性腺功能减退症的患者，但使用不方便、治疗费用较高，临床应用较少。对于临床考虑由于FSH对于生精小管刺激不足而导致生精功能障碍的患者，可以考虑使用FSH的治疗，常用剂量FSH 75IU，肌注，每3天一次。
3、免疫抑制剂治疗
继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育可用糖皮质激素治疗。对于抗精子抗体阳性的患者，系统回顾和Meta分析显示抗精子抗体并未对精子数量、活力、前向运动能力和精子形态造成显著影响，使用免疫抑制剂治疗可能出现一系列的副作用，建议慎重使用。
4、多巴胺受体激动剂
排除需手术治疗垂体肿瘤的高泌乳素血症可采用多巴胺受体激动剂-溴隐亭（Bromocriptine）等治疗。
5、甲状腺素片
对于甲状腺功能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。
（三）其他治疗
此类治疗方法尽管作用的机理不是十分明确，但是在国内外均有文献报道，确实存在一定疗效，有待临床进一步研究。
1. 调控雌激素作用类药物
（1）雌激素受体拮抗剂
此类药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，继而提高血清中LH和FSH水平，以刺激睾丸间质细胞产生睾酮和促进精子生成。临床常用的有克罗米芬和他莫西芬。
（2）芳香化酶抑制剂
此类药物通过阻断睾酮转化为E2所需的芳香化酶的作用来抑制睾酮转化为E2，从而增加睾酮水平，降低雌激素水平，以促进精子成熟和精子数量的增加。临床常用的有来曲唑和阿那曲唑。
2、其他
重组人生长激素、非甾体类抗炎药物、锌、硒、氨基酸、维生素A、维生素D、α受体阻滞剂等也均有文献报道，可能改善精液质量、提高受孕率，但缺乏大规模临床研究证实。
二、性功能障碍的综合治疗策略
参照中华医学会男科学分会ED指南、PE指南。
三、手术外科治疗
1、精索静脉曲张：
精索静脉曲张手术治疗包括传统经腹股沟途径/经腹膜后途径精索静脉结扎术、显微腹股沟途径/腹股沟下途径精索静脉结扎术及腹腔镜精索静脉结扎术等。多项荟萃分析显示显微手术在效果和并发症等方面略优于其他方式。
适应症：临床型精索静脉曲张伴精液质量异常的不育患者，可选择手术。亚临床型精索静脉曲张一般不推荐手术。
并发症：主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。（可参见中华医学会男科学分会《精索静脉曲张诊疗共识》相关部分）
2、梗阻性无精子症
对无精子症有效治疗的前提是准确判断病因，针对病因进行相应的治疗。绝大多数梗阻性无精子症都可以通过外科手术得到治疗，根据梗阻部位，选择不同的手术方式，最常见的梗阻部位在附睾和射精管开口。手术前应该评估睾丸的生精功能，同时要考虑女性的生育力及年龄。
1）附睾梗阻的治疗
显微输精管附睾吻合术用于治疗由附睾炎、输精管结扎术后和不明原因的继发性附睾梗阻性无精子症。手术复通率60-87%，受孕率10-43%。吻合技术和疾病情况（附睾精子活动与否、吻合部位等）是手术复通成功率的关键。
2）输精管梗阻的治疗
输精管结扎复通、外伤或医源性损伤输精管远端（睾丸侧）的患者可行输精管吻合术，显微输精管吻合术效果好，复通率可达90%以上。因为输精管梗阻可能继发附睾梗阻，准备进行输精管吻合手术的术者必须具备显微输精管附睾吻合的技术。
对于输精管梗阻部位在近端（输精管腹侧，如输精管壶腹处等）或输精管多节段梗阻的情况，吻合困难，建议睾丸穿刺取精通过辅助生殖技术生育。
3）射精管开口梗阻
手术方式包括：精囊镜手术、经尿道射精管区囊肿开窗术、经尿道射精管口切开术，精囊镜手术效果更好，并发症更少。
适应证：
1）射精管开口梗阻的无精子症患者。
2）射精管开口不全梗阻造成的严重弱精症、严重少精子症患者。
四、非梗阻性无精子症的外科处理
是一种通过外科手段获取精子进行辅助生殖技术为目的的治疗方法，包括睾丸穿刺/切开取精术以及显微镜下睾丸切开取精术。
睾丸（穿刺/切开）取精术适应证：
1）考虑非梗阻性无精子症患者。
2）睾丸体积大于6ml。
显微取精术（m-TESE）是通过显微外科的技术在手术显微镜下从非梗阻性无精子症患者的睾丸中提取精子进行辅助生殖的手术。不仅需要男性生殖手术设备和技术力量，还需要生殖中心的实验室和辅助生殖的配合。而且要与患者和家属充分沟通和告知，包括成功率和遗传（如Y染色体c区缺失在男性胚胎会遗传）等事宜。
显微取精适应证：
1）克氏综合征患者（Klinifelter’s Syndrome）；2）、隐睾术后患者；
3）、Y染色体缺失（c区或c+d区）患者；
4）睾丸体积过小不宜睾丸活检的非梗阻性无精子症患者；
5）睾丸活检未找到精子的患者
五、中医药治疗
中医药治疗男性不育症有着悠久的历史。对于特发性不育症，在现阶段中医药治疗具有明显优势，可以以中医药为主进行治疗；对于因精索静脉曲张、性腺功能低下、性功能障碍、免疫因素、全身和系统性疾病等其他因素导致的不育症，可以用中医药辅助治疗。
中医药治疗不育症，辨证论治是核心。纵览古今文献，补肾法贯穿不育症诊疗的始终。临床上常见的证候有肾阴不足、肾阳虚衰、气滞血瘀、湿热下注、脾气亏虚、肝气郁结等，2种以上的兼挟证候居多，脾肾亏虚挟湿热瘀毒较为常见。临床可以选用具有补肾、滋阴、温阳、健脾、益气、活血、疏肝、清利等功效的中药进行治疗。
中医药治疗不育症，亦可辨病论治或辨病与辨证相结合，常用药物包括麒麟丸、生精胶囊、连生生生精片等。
六、辅助生殖技术
辅助生殖技术指运用各种医疗措施，使患者受孕方法的统称，包括人工授精、试管婴儿和供精辅助生育。试管婴儿技术包括：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵胞浆内单精子注射（ICSI）、移植前遗传学诊断（PGD）/移植前遗传学筛查（PGS）。
七、辅助生殖治疗中男科诊疗注意事项
男科医师应该对不育患者进行规范的检查和正确的诊断，进而制定合理的治疗方案，首选药物治疗或手术治疗等常规治疗，以期改善精液质量，增加自然妊娠率，必要时再运用ART。
基本原则：
1、优先选择简单、便宜、创伤小的方法和技术，再选择复杂、昂贵、创伤大的方法。
2、优先考虑自然生育、再依次考虑IUI、IVF、ICSI和PGD等辅助生殖技术。根据不同的适应证，选择针对性的辅助生殖技术。
3、注意女方生育力。
4、降低子代治疗风险、降低夫妇及社会治疗成本。
第五节 男性不育症患者宣教要点及预后
一、影响男性生育力的夫妻因素
1、在夫妇之间，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方。因此，精液参数异常并不代表一定无法生育。
2、女方的年龄因素也是影响生育的重要因素。当女方大于34岁时，尝试怀孕6个月未使女方怀孕就可以进行检查和治疗。因为35岁、38岁和40岁女性的生育能力分别是25岁女性生育力的50%、25%和5% 。
3、性生活的时机、频率、是否存在性功能障碍都将影响受孕。性交时间应该选择在排卵期间，但不应仅限于预测排卵当天。非排卵期间也应有适当频率的性生活。
4、自然不育的时间对于预测其未来生育能力是重要的。那些不育病史不到3年的不育夫妇，有较好的自然受孕机会。如果自然不育时间越长，存在的问题越严重。
二、影响男性生育力的几种因素：
1、不良生活习惯：吸烟、酗酒、吸毒、穿紧身裤、桑拿浴等对生育有明确的影响；久坐、缺乏运动也会影响生育；
2、环境因素是男性生育能力不断下降的重要原因。
暴露因素：
长期暴露在有毒的装饰材料和油漆涂料、香烟烟雾、二硫化碳、二溴氯丙烷、甲基乙基酮、甲醛、家用煤气，汽车废气、电磁波（如雷达、移动发射基站、长期不当使用电脑、微波炉、电视、洗衣机、充电器等），放射线、以及高温工作均可降低生育能力。
环境雌激素：
快速增肥的动物饲料、各种塑料器皿、化学稀释剂、多氯联苯、双酚A、烷基苯酚、邻苯二甲酸盐等70 多种内分泌干扰物源，在环境中产生类雌激素成分，进入男性机体后，干扰内分泌系统，影响生育。
其他：
如重金属（如铅、镉、汞、铝、铜、锰等）、化学物质（如杀虫剂、除草剂。
3、药物：
化疗药、激素类药物、利尿药、治疗消化道溃疡的药物西咪替丁、抗高血压的钙离子拮抗剂可影响精子的数量和活力。对以上药物尽量寻找不影响生精功能的替代药物，若必须使用可以考虑在在治疗前冷冻保存精液。
三、精液检查的宣教要点
精液分析的结果只能说明生育可能性的大小，它的波动性较大，可能会受到身体情况、各种外界环境的影响。因此，精液检查前的注意事项尤为重要。
1、精液标本采集前对禁欲时间的要求
禁欲时间的长短会影响精液分析的参数。因此，应向受检者充分告知，精液标本采集前应禁欲至少48小时，但不超过7天。
2、精液标本采集方法
手淫法：为推荐的取精方法。手淫前先清洗双手和阴茎，通过手淫的方法把全部精液射入容器中。取精过程不得使用润滑油或者唾液，精液标本不要被尿液、水、肥皂等污染。
四、男性不育症的预后因素
不育持续时间：正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率为20%～25%，半年怀孕率为75%，1年怀孕率为90%。当正常同房未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年时，则每月的怀孕率仅约1.5%。
延伸阅读-指南共识：
《中华医学会男科学分会男性不育症诊断与治疗指南》（上）
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