一、一般治疗

1.注重宣传教育和预防性治疗

不育症的发生与生活、工作、环境、社会和心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等，因此治疗时要进行生殖健康知识教育。

2.男性不育应该注意的问题和改善措施

1）避免久坐，避免长期高温，避免泡热水浴、温泉或桑拿，避免吸毒；

2）避免接触有毒有害化学物质或射线；

3）少吸烟及酗酒，香烟中的含有多种有害物质，已有研究表明尼古丁对精子的损害；酒精亦可以损伤精子，使精子畸形率升高；

4）保持个人生活和性卫生，防止性病或生殖器官感染；

5）劳逸结合，保证休息和睡眠，饮食起居规律；

6）保持心绪愉悦，舒缓身心压力和生育压力，增进夫妻感情；

7）健康饮食、营养均衡，适当补充维生素和微量元素。维生素E的代谢产物有“生育酚”的美誉，多食用一些含维生素E高的食物，如蔬菜、坚果类，对精子大有裨益；

8）适宜的体育锻炼有助于精子更加健康。

二、药物治疗

男性不育病因复杂，能识别原因的只占少数，而不明原因精液参数异常导致男性不育的占30~40%。由于机制不明，治疗效果往往不够满意，因此应尽可能找到病因。

(一)特异性治疗

主要针对病因明确的患者，因为病因明确，治疗效果多数满意：

1.促性腺激素低下性性腺功能减退症，hCG和hMG有较好疗效。

适用于先天性缺陷包括Kallmann综合征、特发性促性腺激素低下性性腺功能减退症IHH、特发性LH缺陷综合征、特发性FSH缺陷综合征等；后天性包括脑外伤、下丘脑或垂体肿瘤等。促性腺激素替代治疗应常规实行性激素检测，排除HPRL。激素替代治疗可用外源性促性腺激素（hCG和hMG联合应用）或GnRH。hCG2000~3000IU，肌内注射，2~3次/周，还应加用FSH,75IU，肌注，2~3次/周，连续3个月，当精子数目正常时可逐渐停用FSH。或hMG75~150IU，肌肉注射，2~3次/周，疗程至少3个月。

单纯缺乏LH，单用hCG治疗能显著提高睾丸内和血清睾酮水平，促进精子生成，提高精子数量。

单纯FSH缺乏，可用hMG或纯的重组人FSH治疗，有研究能显著改善精子数量和妊娠率。

2.HPRL

排除垂体肿瘤后，用溴隐亭，2.5~7.5mg/d，2~3次/天，要避免胃肠道不适。3个月一疗程。效果较好。卡麦角林效疗和溴隐亭相似，但用药次数和不良反应更少。

3.甲减患者补充甲状腺素可改善生育力。

4.性功能障碍，包括勃起功能障碍和射精功能障碍：

1）勃起功能障碍（ED）

主要原因有脊髓损伤、骨盆损伤、血管性因素、糖尿病等引起的器质性ED，心理性ED，中老年ED等。5型磷酸二脂酶（PED5）抑制剂通过抑制降解cGMP的5型磷酸二脂酶活性而增高细胞内cGMP浓度，导致平滑肌松驰，使阴茎海绵体内动脉血流增加，产生勃起。西地那非是最早上市的PED5抑制剂，可使大部分患者的勃起功能得到改善。一般50~100mg/次，按需服用。他达拉非是长效PED5抑制剂，每次口服20mg，按需服用，或每次5mg，每日一次，可有效改善勃起硬度，同时降低副作用发生。

2）早泄

早常见的ED，全球大约有20~30%男性受此影响。多数早泄不影响生育，治疗方法包括心理治疗、行为疗法、药物治疗和手术治疗。其中药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、表面麻醉剂及PED5抑制剂等，SSRIs应用最广泛，常用的有氟西汀、帕罗醇西汀、舍曲林等，达泊西汀是FDA唯一用于治疗早泄的药物，一般在性生活前2~4小时服用30mg。

3）不射精症

影响生育的生要疾病，分为功能性和器质性。功能性不射精可手淫取精进行人工受精治疗，器质性不射精可采用电刺激取精，如不成功，可行睾丸穿刺取精及试管婴儿治疗。麻黄碱有显著的中枢性奋作用，对部分患者有效，但属于管制药品，临床应用不便，目前尚无其他有效药物。

3）逆行射精

主要原因是膀胱颈后尿道手术或糖尿病等原因导致后尿道压力改变，射精时膀胱颈不能闭合，精液进入膀胱。与不射精症不同的是，患者有明显的性高潮。目前没有有效药物治疗，可通过碱化尿液等方法，收集尿液精子，进行辅助生殖治疗。

4）生殖道感染明确的可针对性抗生素治疗。

(二)非特异性治疗

特发性男性不育药物治疗大多数没有循证证据证明有效，只有一些小样本的对部分特发性男性不育有效。

睾丸精原细胞到精子发生过程约为78天，接着在附睾成熟，需12~25天，一个生精周期约3个月，因此，如果采取经验性药物治疗，疗程应该至少1~2个月生精周期，即3~6个月，如经验治疗效果不佳，可考虑辅助生殖。目前临床常用男性不育治疗药物：

1.抗雌激素类药物

氯米芬、他莫昔芬最常用于特发性少精子症和无精子症的治疗，机制为药物在下丘脑-垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、FSH、LH分泌增加，刺激Leydig细胞产生睾酮及Sertoli细胞生成精子，抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而效果有一定争议。氯米芬常用剂量50mg/d，口服，剂量过大反而抑制精子生成，须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。他莫昔芬抗雌激素效应较氯米芬弱，可用于特发性少精子症或无精子症的治疗中，剂量为口服20mg/d，应用3~6个月，使用过程中定期监测血清LH、FSH、睾酮及E2水平。

2.芳香化酶抑制剂

适用于非梗阻性或特发性少精子症和无精子症。为新一代高选择性芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，并能有效抑制雄激素向雌激素转化，反馈性促进LH、FSH分泌，可提高内源性睾酮水平，提高精子数量，但需要大样本研究证实。剂量为口服2.5mg/d，应用3~6个月，期间定期监测血清LH、FSH、睾酮及E2水平。

3.左旋肉碱和乙酰左旋肉碱

左旋肉碱主要存于附睾中，是血液中浓度的100倍，主要作用是为附睾内的精子提供能量，同时还有抗氧化的作用，可提高附睾功能和精子活力，因此用于男性不育的治疗。左旋肉碱与己酮可可碱联合应用不仅可以提高精子活力，还能提高精子数量及ART成功率。有研究认为在提高精索静脉曲张患者的精液参数方面与手术治疗相当。常用剂量2~3g/d，2~3次/天，口服，疗程3~12个月。

4.重组人生长激素

适用于非梗阻性因素导致的少精子症和无精子症。rh-GH可以增加睾丸间质细胞功能并增加精液量，rh-GH可刺激释放胰岛素样生长因子（IGF-1），IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发挥作用。剂量为4 IU/d，皮下注射，隔日一次，3~6个月为一疗程。

5.雄激素及睾酮反跳疗法

大剂量补充雄激素可通过下丘脑-垂体-性腺轴抑制LH和FSH分泌，从而抑制精子生成，当停药后可反跳性引起精子生成增加。但临床治疗男性特发性不育存在诸多副作用和风险，并且疗效不肯定，目前不推荐。

6.中医药治疗

中医药治疗男性不育历史悠久，积累了丰富经验，通过辩症施治，可改善体质、性功能及精子质量，各种验方驳杂，各医家疗效不一。

7.其他

锌、硒、维生素A、维生素C、维生素E、氨基酸等均有报道，可能有助于提高精子的参数受孕率，但临床效果有待进一步验证，但对于某此可能缺乏此类物质的男性推荐适量补充。

（三）精子畸形率高

精子的畸形率常常高达90%左右。正常发育成熟男性，每天产生几千万到几亿不等精子，一次射出精子数量高达几亿，如果只有1%正常，正常数量也近几百万，而受孕只选择其中一条授精。所以就算是接近100%畸形，只要精子顶体（导航系统）完整性较好，尾部（助力器）畸形不严重，还是有一定的受孕几率。目前没有确切证据表明精子畸形率和流产直接相关，也不会影响辅助生殖结局。流产确切的因素是染色体异常和生殖器官解剖结构异常，另外原因集中在内分泌、免疫、感染、血栓前状态等。目前还没有有效的药物有效治疗畸精症，只能通过一些辅助措施改善。

需要注意的事，精子畸形率高不等于无精症，无精症会导致绝对不育。尤其原发性多年不孕患者，往往因家庭原因，经反复追问才发现没有经过男性不育检查，而一旦查找男性原因，往往会是无精症患者。

三、男性风湿免疫病患者的备孕用药

1.需在备孕前12周停用环磷酰胺（因其会导致精子DNA断裂），备孕前4周停用沙利度胺。

2.可以继续使用羟氯喹、秋水仙碱、硫唑嘌呤和TNF抑制剂治疗。

3.可以考虑继续使用的药物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢菌素、他克莫司、阿那白滞素，利妥昔单抗。

4.柳氮磺吡啶对男性生育能力无明显影响，因此男性备孕期间可以使用。如果接受柳氮磺胺吡啶治疗的患者存在生育困难问题，可以考虑进行精液分析。

5.虽然甲氨蝶呤的药品标签上标明应在孕前3个月停用，但目前所有的临床资料均显示男性患者在备孕期间服用甲氨蝶呤未导致胎儿畸形，因此只能是有条件地推荐停用甲氨蝶呤。

6.非TNF抑制剂类生物制剂和新型口服小分子药物（如JAK抑制剂）缺少临床数据。

仅供参考，请勿照搬

主要摘自《实用人类辅助生殖技术》

其他引文略